Acidente Pessoal
É o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico e/ou hospitalar.
Apólice
É o documento por meio do qual a seguradora formaliza a aceitação do seguro, definindo os valores e as condições pactuadas na aceitação.
Ato Doloso
Trata-se de ato fraudulento praticado pelo usuário (segurado ou dependente) para obrigar a seguradora a honrar algo que este não assumiu. É a vontade intencional de produzir o dano. Assim como a culpa grave, é risco excluído de qualquer contrato de seguro. Se provado, cancela automaticamente o seguro, sem direito a restituição do prêmio, impedindo qualquer direito a indenização.
Ato Médico
É todo procedimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habilitado e dirigido para: Promoção da saúde e prevenção de enfermidades ou profilaxia (prevenção primária). Prevenção da evolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (prevenção secundária). Prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos (prevenção terciária).
Boa-Fé
É o princípio básico de qualquer contrato de seguro, pois é indispensável que haja confiança mútua entre o segurado e a Seguradora. Este princípio obriga as partes a agir com a máxima honestidade e em fiel cumprimento às leis e ao contrato de seguro.
Carência
Para fins deste seguro, carência é o período predeterminado, durante o qual o segurado titular e seus dependentes não poderão usar integralmente as garantias contratadas. O segurado deverá permanecer ininterruptamente no plano, durante o cumprimento do período de carência, mantendo seus pagamentos de forma regular e sem interrupções.
Cartão de Identificação
É o cartão individual, emitido pela seguradora, após a aceitação do segurado ao plano. Este cartão possibilita o acesso do titular e de seus dependentes aos estabelecimentos indicados na Rede Referenciada.
Cartão Proposta
É o documento mediante o qual o proponente expressa a intenção de aderir ao seguro.
Co-Participação
É o valor definido no contrato até o qual a seguradora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso quer nos casos de pagamento à Rede Referenciada.
Consulta Médica
É o encontro entre médico e paciente, para fins de diagnóstico ou tratamento médico.
Consulta Médica de Retorno
É o encontro entre médico e paciente, para fins de entrega e/ou avaliação de exames complementares e/ou para prescrição de medicamentos e que relaciona-se com a consulta que originou o atendimento inicial, desde que realizada em um período inferior a 15 dias.
Corretor
É a pessoa física ou jurídica, legalmente autorizada a angariar e a promover contratos de seguro entre as seguradoras e as pessoas físicas ou jurídicas de Direito Privado.
CRM – Conselho Regional de Medicina
É o órgão regulador e fiscalizador da atividade médica no Brasil. Cada Estado tem seu Conselho Regional e cada médico ou empresa médica tem seu registro junto ao respectivo CRM. Somente com este registro pode exercer a atividade legalmente.
Declaração de Saúde
É o documento preenchido pelo segurado, de próprio punho, em que expressa suas condições gerais de saúde e a de seus dependentes.
Doença
É o conjunto de sinais e sintomas, que provoca um desequilíbrio físico, mental ou social do indivíduo. As doenças podem ser:
Aguda
Toda doença de instalação súbita.
Crônica
Toda doença de caráter prolongado, sujeita ao aparecimento de complicações no longo prazo.
Congênita
Toda doença que se adquire por hereditariedade ou durante a gestação.
Pré-existente
É aquela que o proponente ou seu responsável sabia ser portador ou estava em tratamento médico na época da contratação do seguro.
Profissional
É aquela adquirida em conseqüência da atividade profissional do indivíduo.
Emergência Médica
É o evento que implica em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, exige tratamento médico ou hospitalar imediato, sob a responsabilidade de um profissional médico com registro no CRM e caracterizado em declaração do médico assistente.
Estipulante
É o empregador, legalmente constituído, que contrata o plano de seguro em favor de seus dirigentes e/ou empregados, estando investido de poderes de representação destes perante a seguradora para zelar por todos os assuntos relativos ao plano, inclusive pelas alterações de custos e limites de cobertura, bem como pela movimentação no quadro de segurados.
Evento
É a ocorrência de um ou mais atos médicos, ligados à mesma causa e garantidos por este contrato.
Grupo Segurável
É o conjunto de pessoas, devidamente caracterizado por vínculo com o estipulante, na condição de dirigente e/ou empregado, bem como seus respectivos dependentes, descritos no item 13 destas Condições Gerais.
Internação Hospitalar-Cirúrgica
É o período no qual o segurado, por ocasião de doença, fica hospitalizado para realizar um tratamento cirúrgico, necessariamente sob a responsabilidade de um profissional médico com registro no CRM.
Internação Hospitalar-Clínica
É o período no qual o segurado, por ocasião de doença, fica hospitalizado para realizar tratamento não-cirúrgico, necessariamente sob a responsabilidade de um profissional médico com registro no CRM.
Internação Hospitalar-Obstétrica
Todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto, aborto e suas conseqüências, necessariamente sob a responsabilidade de um profissional médico com registro no CRM.
Internação Hospitalar-Programada
É a internação hospitalar, por ocasião de doença, para tratamentos cirúrgicos ou não-cirúrgicos, não caracterizada como urgência ou emergência, podendo ser previamente programada pelo médico assistente.
Limites de Garantia
É a responsabilidade máxima da seguradora para cada evento.
Múltiplos
São os multiplicadores aplicáveis à TRMH (Tabela de Reembolso Médico-Hospitalar), para definir o valor máximo reembolsável dos itens constantes das garantias contratadas.
Órtese
Acessório usado em atos cirúrgicos, que não substitui algum órgão ou membro e que complementa o tratamento.
Prêmio
É o preço do seguro, ou seja, é o valor que o estipulante paga à seguradora para que esta assuma os riscos garantidos pelo seguro.
Prótese
Peça artificial empregada em atos cirúrgicos e que substitui parcial ou totalmente um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou as funções.
Reembolso
É o pagamento das despesas garantidas pelo plano, efetuadas pelo titular ou por seus dependentes segurados, desde que cobertas pelo seguro, até os limites contratados pelo estipulante.
Rede Referenciada
É a relação de prestadores de serviços médicos de diagnóstico ou hospitalares, de rotina ou emergência, das mais variadas especialidades, diferenciadas por plano, colocada à disposição do segurado que, ao utilizá-la, não necessitará desembolsar qualquer quantia, desde que observados os limites e os eventos garantidos de cada plano.
Segurado
São os titulares e seus dependentes elegíveis incluídos no plano. A todo e qualquer segurado, só é permitida uma única situação de inclusão.
Segurado Titular
É o proponente efetivamente aceito pela seguradora, cujo seguro esteja em vigor, responsável pelas declarações constantes da proposta de seguro.
Segurado Dependente
É o proponente efetivamente aceito pela seguradora, com base no item 13, cujo seguro esteja em vigor, responsável pelas declarações constantes da proposta de seguro.
Seguradora
É a companhia de seguros, devidamente constituída e autorizada a funcionar no país.
Serviços Auxiliares de Hospitalização
São os serviços hospitalares necessários ao tratamento durante o período de internação hospitalar, prescritos pelo médico assistente e ministrados em ambiente hospitalar.
Sinistro
É a ocorrência do evento previsto e garantido no plano de seguro.
Tabela de Reembolso Médico-Hospitalar (TRMH)
É a relação dos valores segurados por tratamento, expressos em RM (Unidade de Reembolso Médico-Hospitalar), que constitui a base de cálculo dos reembolsos.
Transporte em Ambulância
É a remoção do paciente, quando comprovadamente necessária e exclusivamente a pedido do médico assistente.
Tratamento
É o conjunto de procedimentos médicos e/ou hospitalares, realizados na assistência à saúde sob prescrição de profissional médico com registro no CRM.
Tratamento Ambulatorial
É todo procedimento seqüencial e múltiplo, realizado sem internação hospitalar, prescrito ou orientado exclusivamente por profissional médico com registro no CRM.
Unidade de Reembolso Médico-Hospitalar (RM)
É a unidade-padrão de reembolso, utilizada para cálculo do valor reembolsável por evento segurável. Ressalte-se que a Unidade de Reembolso Médico-Hospitalar(RM) equivale à Unidade de Reembolso de Seguros (URS), estabelecida pela Resolução CNSP nº 07/84 de 10/07/1984.
Urgência Médica
É o evento que exige tratamento médico ou hospitalar imediato, sob a responsabilidade de um profissional médico com registro no CRM, e caracterizado em declaração do médico assistente.
VigênciaÉ o período pelo qual está contratado o seguro.
